[펌]화장실 훈련:유뇨증

이런 글은... 저작권에 문제가 되지 않을까 싶은데,,, 우선 유용한 정보라 퍼왔다.

http://my.dreamwiz.com/kimyp/toilet.htm

화장실 훈련: 유뇨증

(단국대 특수교육과 학회지 V. 1)

화장실 훈련은 취학 전 아동의 자녀를 둔 부모에게 주요한 관심사가 되어 왔다(C- hamberlin, 1974; Mesibow, Schroeder & Wesson, 1977). 많은 부모들은 소아과의 도움이 필요한 경우가 아니면 화장실 훈련에 대해서 전문가의 자문을 구하지 않는다 (Christophersoen & Rapoff, 1983; Schroeder,1979; Stephens & Silber, 1974). 이것은 유뇨증이나 유분증이 고쳐진 뒤에는 정서적이고 행동적인 문제들이 큰 관건이 아닐 수도 있기 때문이다. 유뇨증에 따르는 정서적이고 행동적인 문제들은 가족의 압력이나 스트레스를 받는 생활과 같은 상황적 스트레스 때문에 일어나는 경우가 많다 (Douglas,1973). 유뇨증이나 유분증과 같은 문제들은 바람직하지 않은 (지나치게 엄격한) 화장실 훈련 때문에 생긴다기보다는 바람직한 연습을 일관성 없게 시키기 때문에 생긴다고 할 수 있다. 이 장의 목표는 화장실 훈련에 대한 정상적 발달 이슈를 기술하고,화장실 훈련 프로그램을 소개하며, 야뇨증을 고치기 위한 효과적인 훈련 절차를 제공하는 것이다.

화장실 훈련(TOILET TRAINING)

부모, 취학 전 아동과 관계된 사람들은 화장실 훈련에 대해 많은 논의를 해왔으나, 각 훈련방법들의 차이점은 명확하게 규명되지 않고 있다. 아동에게 화장실 훈련을 시키는 시기와 방법을 선택할 때, 사회·문화적 태도들이 데이타보다 중요하게 관련된다. 초기의 한 연구를 보면, 화장실 훈련을 시작하는 평균연령이 영국에서는 4.6개월, 파리에서는 7.8개월, 스톡홀롬에서는 12.4개월로 다르게 나타났음을 알 수 있다 (Hinaley, Fillozat, Klackenberg, Nicolet-Meister & Sand, 1965). 미국의 경우, 그 시기가 1(!)∼24개월로 다양하며, 최근에는 18∼24개월 사이에 많이 실시되고 있다 (Brazelton, 1962; Christophersen & Rapoff, 1983). 일반적으로 아동의 나이가 많을 때 훈련의 성과가 빠르다. 예를 들면, 26개월 이상의 아동이 훈련을 시작할 경우 2살 이하의 아동이 훈련받을 때보다 2배는 빠르게 숙달된다.

발달적·과학적 연구물이 적기는 하지만, 우리는 그것들로부터 화장실 훈련에 대한 일반적 사항을 발견할 수 있다. 성숙한 방광 기능을 갖기 위해서는 배뇨반사 (micturition reflex) 에 대해 인지적 통제를 할 수 있어야 하고, 발달적이고 심리적인 요인도 갖추어야 한다. Brazelton (1962) 에 의하면, (9개월 경에 발달되는) 괄약근 통제 반사 (reflex sphineter control) 와 (12∼18개월 사이에 완성되는) 추체로의 유수화 (myelinization of pyramidal tracts) 가 화장실 훈련의 준비성을 위한 심리적 특성에 포함된다. 배뇨 흐름을 통제하는 능력은 일반적으로 각 나이 대에서 수행해야 되는 여러 과제들을 포함하고 있다; 1∼2세 경에 배뇨를 자각한다; 3세 경에는 지속적으로 배뇨를 억제할 수 있다; 4세 경에는 명령에 의해 수의적으로 배뇨할 수 있다; 5∼6세 경에는 어느정도의 방광 팽창도 수의적으로 참을 수 있다 (Crwford, 1989). 비록 이것이 평균연령이고, 또한 이런 과제들이 화장실 훈련에 필요한 선행인자라고 증명된 것은 아니지만, 36개월 정도의 아동들은 대부분 낮동안에 방광과 장의 통제를 할 수 있다고 보여진다 (Simonds, 1977).

Brazelton (1962) 은 아동에 기초한 간접적 접근을 제시했는데, 그것은 18개월 이후에 시작하는, 점진적인 화장실 훈련이라고 할 수 있다. 첫째, 기저귀를 차고 아동용 변기 (potty chair) 에 앉도록 시킨다. 몇 주 후에 기저귀를 차지않고 potty에 앉도록 아동을 격려한다. 그 다음에 하루에 한 번씩 아동을 potty로 데려가서 potty안에 있는 더러워진 기저귀를 치우도록 시킨다. 이후에 potty를 아동의 놀이 장소에 놓아두고, 기저귀는 채우지 않은 채, 아동에게 potty를 사용해 보라고 말한다. 아동이 potty에 배뇨하기 시작하면, 훈련용 바지를 입히고 potty 사용을 격려해 준다. Brazelton은 1170명의 중학교 상급반 아동을 대상으로 해서 그들이 18개월 이후에 화장실 훈련을 시작했고, 28.5개월에 낮에 방광과 장의 기능을 통제하는 훈련을 받았으며, 33.3개월에 밤에도 그 기능을 통제하도록 훈련받았다는 것을 보고했다. 그 아동들은 유뇨증도 유분증도 가지고 있지 않았다.

Foxx와 Azrin (1973) 은 하루 미만의 화장실 훈련을 단계적으로 제안했다. 이것은 정신지체아동이 처음으로 성공했던 것이다. 이것은 정상적으로 발달한 아동에게 적합하며, 부모를 위한 지침서는 "하루미만의 화장실 훈련 (Toileting Trainin

-g in Less Than a Day)" (Azrin & Foxx, 1974) 이란 표제로 출판되어 있다. 이 프로그램의 주요 특성은 모델링 (아기 인형을 사용), 반복 연습 (물을 마시는 양을 늘린다). 강화, 가벼운 벌 (엉뚱한 곳에 배뇨했을 경우에 치우는 것을 돕는다), 자극적 통제 (팽창된 방광은 potty와 연합된다) 이다. 그러나 많은 연구들을 보면, 부모들은 지침서를 감독 없이 사용하는 것, 아동들이 프로그램 수행시에 보이는 부적 효과, 즉, 짜증이나 회피행동 같은 정서적 문제로 인해서 어려움을 겪고 있다는 것을 알 수 있다. 어떤 연구자들은 1일 접근이 도움없이 부모 스스로 수행하기에는 강도가 너무 높고, 너무 많은 요구를 하는 것이라고 비판했다(Cristopherson & Rapoff, 1983; Kimmel, 1974). 그럼에도 불구하고, Azrin과 Foxx가 기술한 화장실 훈련의 단계는 자세하게 설명되어 있기 때문에 도움이 된다.

대부분의 아동은 취학전에 화장실 사용을 할 수 있게 된다. 부모나 전문가들의 목표는 아동이 성취감과 자기-능력감이 향상되는 방법으로 중요한 발달과제를 습득할 수 있게 하는 것이다. 부모가 구조적이고 긍정적으로,강압적이지 않은 방법으로 화장실훈련을 시킬 수 있도록 하기 위해 아동의 개인적 특성과 발달상태를 설명해주고 학습이론을 사용하는것이 좋다.

18년 이상 축적된 소아 간호 클리닉의 작업결과들을 통해 많은 부모들이 화장실 훈련의 쟁점들을 실시해 볼 수 있었다. 비록 이 접근에 대한 효율성을 뒷받침할 데이타를 제시할 수는 없으나, 분명한 것은 22개월 정도의 아동에게 평균 2∼4주 화장실 훈련을 시키는 것방법이 부모들의 강력한 신뢰를 받고 있다는 것이다 (초기 훈련은 여러 달 동안 잘 되지 않는 경우도 간혹 있었다). 이 접근이 다음에 제시되어 있다.

1단계 ; 준비성 결정

성공적인 화장실 훈련을 하기 위해서 아동은 다음 세 가지 것을 할 수 있어야 한다; ⑴수의적인 괄약근의 통제, ⑵언어적 또는 다른 방법의 대화, ⑶소변이나 대변 충동을 통제하려는 욕구. 훈련받을 준비가 되었을 때, 대부분의 아동들은 낮 동안에 4∼9회 정도 소변을 보는 규칙적인 태도를 보인다. 장의 운동은 이틀에 1번에서 하루에 2번 정도로, 매일 다른 시간, 다양한 간격으로 일어난다. 화장실 훈련의 첫 단계는 아동이 정상적으로 방광이나 대장을 비우는 횟수를 아는 것이다. 이것은 괄약근을 통제하는 아동의 능력과 아동의 방광이 채워지는 때를 알 수 있는 것이다. 부모들은 매일 30분마다 아동의 기저귀를 검사하고, 그림 1.1과 같은 차트에 D (Dry; 깨끗함), W (Wet; 소변), S (Soiled; 대변) 로 표시한다. 부모들은 "잘했구나, 오줌을 싸지 않았네" 라든가 "저런, 오줌을 싸버렸구나" 라는 식으로 아동에게 사실적이고 구체적으로 얘기해 줘야 한다. 3∼5일 간의 표시후에는 정규적인 패턴이 드러난다. 만일 아동이 정규적 패턴을 보이지 않거나 매시간 오줌을 싸면 훈련받을 수 있는 심리적 준비가 덜 된 것이라고 할 수 있다.

2단계 ; 기저귀를 사용하지 않는다.

훈련의 다음 단계는 기저귀 사용을 중단하는 것이다 (밤과 자는 시간은 제외한다). 화장실 훈련에는 새로운 행동목록을 배우는 것과 이전에 수용되었던 특정행동들을 버리는 것이 포함된다. 기저귀는 이전 행동의 단서로 사용된다 (기저귀에 소변이나 대변을 보았다) ; 비록 낮 동안의 주기적인 기저귀 사용이 아동을 혼란스럽게 하고, 기존의 습관을 버리고 새로운 행동을 학습하는 데 방해 요소가 될 수 있기는 하지만 말이다. 아동은 소변이나 대변의 흔적을 남겨주는 얇은 훈련용 바지를 입는다. 이것은 입고 벗기에 쉽기 때문에, 부모들은 아동의 표시에 빠르게 반응할 수 있고, 아동은 스스로 화장실 사용을 할 수 있다. 아동이 낮동안에 소변을 가릴 수 있으면 걸어다니는 시간에는 기저귀를 채우지 않는다. 아동에게 너무 높은 기대를 하지 말고, 소변을 통제하는 활동을 해 볼 수 있도록 밤이나 자는 시간에도 기저귀를 채우지 않아본다. 낮 동안에 소변을 가릴 수 있으면 밤에도 간혹 기회를 주기 시작하는데, 이 때가 밤에도 기저귀를 사용하지 않는 때이다.

3단계 ; 규칙적으로 앉기

아동이 변기에 빠지는 것을 두려워하지 않도록 potty나 변기틀을 사용해야 한다. 만일 아동이 일반 변기에 앉으면 아동의 발이 닿도록 의자나 책묶음을 발밑에 놓아준다. Potty가 사용되는 곳은 화장실이어야 한다. 부모들은 아동이 가장 배변할 가능성이 높을 때 5분 정도를 potty나 변기에 앉아 있게 한다 (매일 기록한 챠트를 보고 배변 가능성이 높은 시기를 예측할 수 있다. 그림 1.1). 타이머 사용은 시간을 규칙적으로 지키고, 아동이 potty나 변기에서 일어나도 좋은 때를 알도록 하는데 도움이 된다. 아동이 즐겁게 앉아 있을 수 있도록 가지고 놀 장난감을 준다. 아동이 변기에 잘 앉아있을 경우에 칭찬을 해주고 보상챠트에 별표를 그려주는 것으로 보상을 한다 (그림 1.2). 변기에 배변했을 경우에는 더 많은 칭찬을 해주고 특별한 스티카로 보상해 준다. 보상챠트는 성공을 보상받는 것 외에 진보를 기록하는 데에도 도움이 된다. 이 챠트는 아동이 소변을 잘 가리고 깨끗하게 지냈다는 것에 대한 보상으로 사용될 수도 있다.

4단계 ; 배변의 조절

화장실 훈련은 학습과정이므로 사건이 일어나게 마련이다. 초기에 아동은 pott

-y나 변기에 조금 배변한 후에 나머지는 바지에다 배변할 수도 있다. 이런 상황은 "저런, 옷이 젖었구나 (더러워졌구나), 옷을 갈아입어야 겠다. 다음번에는 변기에다 싸야 한다." 라는 식으로 명확하게 설명되어야 한다. 아동은 부모가 자신의 옷을 갈아입히고 깨끗하게 하는 것을 도와야 하고, 이 모든 일은 욕실에서 이루어져야 한다. 아동은 그 다음에 potty나 변기에 5분이 지나서 "끝날 때" 까지 앉아 있어야 한다. 어떤 아동들은 화장실 훈련에 대단히 어려움을 겪으며, 화장실 훈련을 시작한지 1∼2년 동안 낮에도 종종 일을 벌인다. 훈련과정을 중단하고 이후로 미루기 위해서 또한 부모-아동의 상호작용을 신중하게 검토해보기 위해서 어려움을 겪는 아동의 나이를 고려해야 한다. 신체적 문제, 심각한 정서적·행동적 어려움이나 스트레스가 없을 경우에, 화장실 훈련의 어려움이나 종종 일어나는 배변사건은 바람직한 화장실 사용 습관을 가르침으로써 조절될 수 있다.

유뇨증(Enuresis)

비록 치명적인 사례로 보고된 것이 없다하더라도 불수의적으로 나오는 오줌 혹은 유뇨는 글자 그대로 오래전부터 난처한 것으로 여겨졌다. 현대 문명 이전의 치료방법에 대한 기록은 B.C. 550의 파피루스에서의 유뇨증에 대한 토론이다. 또한 유뇨증은 영국의 소아과 의사가 "of Pyssing in the Beddle" 이란 제목으로 쓴 책의 첫번째 판에서는 유뇨증이 질병으로 나타나 있다 (Glicklich, 1951).

유뇨증에 관한 초기의 인식과 많은 전문서적과 남아있는 문헌들에도 불구하고 유뇨증에 대한 이해와 효율적인 치료는 매우 더디게 발달되었다. 곡식과 동물 성분으로 된 마시는 약, 피하주사에 의한 수면, 전기충격의 사용 등이 치료를 위해 사용되어져 왔다 (Glicklich, 1951). 20세기 초의 유뇨증에 대한 연구와 치료는 정신역동이론에서 많은 영향을 받았다. 정신역동이론에서는 요실금을 정서적 역기능, 정신적 갈등, 그리고 불안등의 증상에 기인한 것으로 본다 (Pierce, 1971). 이 이론을 뒷받침할 수 있는 근거는 없으며, 심리치료는 대다수의 유뇨증 아동에게 도움이 되지 않았다. 지난 20년 동안의 학습이론적 접근은 매우 효율적인 치료방안을 이끌어 냈다. 더우기, 최근의 의학보고서에는 많은 유뇨증 아동들이 밤에 나오는 오줌의 양을 기능적으로 방광의 부피보다 적게 감소시키는 항이뇨성 호르몬액을 정상적인 주간리듬으로 갖지 못한다는 것이 기술되어 있다. 이 연구보고서에 의하면, 항이뇨성 호르몬 바소프레신 (Vasopresin) 과 화학적으로 유사한 화합물인 디스모프레신 (Desmopressin) 이 유뇨증의 치료에 효과가 있다고 보여진다. 다음 부분에는 유뇨증의 정의와 출현율, 주뇨증과 야뇨증에 대한 효율적인 사정과 치료방법이 기술되어 있다 (유뇨증에 대한 보다 광범위한 연구는 Walker, Kenning & Faust-Campanile, 1989를 보라).

정 의

유뇨증은 오줌이 불수의적으로 나오는 것으로 정의되었다; 낮에 오줌 싸는 것을 "주뇨증 (diurnal enuresis)" 이라고 한다. 아동이 낮과 밤 모두 오줌을싸는 것을 일컬어 "복합성 유뇨증(nocturnal-diurnal enuresis)" 이라 한다. 야뇨증은 남아가 여아보다 두 배정도 많게 보이지만 주뇨증은 여아들 사이에서 더욱 보편적인 경향이 있다 (DeJonge, 1973). 소변장애는 기질적이거나 기능적일 수 있다. "기능적 유뇨증" 은 아동들이 신체적 장애가 없음에도 불구하고 화장실 훈련을 할 나이를 지나서도 옷이나 침대에 무의식적으로 혹은 고의로 지속적으로 오줌을 싸는 경우를 말하는 것이다 (Walker 등, 1989). 유뇨증의 기질적 원인들에 대해서는 뒤에서 논의되었다. 유뇨증은 일차적이거나 이차적일 수 있다; "일차적 유뇨증(Primary Enuresis)" 은 아동이 적어도 1년 혹은 그 이상동안 지속적으로 오줌을 싸지 않는 상태를 달성하지 못했을 때 나타나며, "이차적인 유뇨증 (Secondary Enuresis)" 은 아동이 약 1년 동안은 오줌을 싸지 않았으나 그 후 방광 통제능력을 잃은 경우에 나타난다. DeJonge(1973)은 전체 야뇨증 아동의 85%가 일차적 유뇨증을 보인다고 보고하였다. 일차적인 유뇨증과 이차적인 유뇨증의 이러한 구분은 커다란 분류이기 때문에 유뇨증의 치료에 있어서는 별 차이가 없다 (Walker 등, 1989).

'정신장애 진단 및 통계 편람' 제 3 판(DSM-Ⅲ-R: American Psyciatric Associa

-tion, 1987)에 의하면, 기능적 유뇨증의 진단을 위해 다음 사항들을 규정하고 있다;

⒜ 무의식적이든 고의적이든 간에 낮이나 밤에 침대나 옷에 오줌싸기를 반복한다.

⒝ 5∼6세 사이의 아동이 한 달에 약 두 번, 5∼6세 이상의 아동이 한달에 한 번 이상의 빈도로 오줌을 싼다.

⒞ CA 약 5세, MA는 약 4세 아동이 오줌을 싼다.

⒟ 오줌을 싸는 것이 당뇨병, 요도감염, 혹은 발작 등과 같은 신체적 장애에 기인한 것이 아니다.

비록 DSM-Ⅲ-R을 5세 아동에게 적용한다고 하더라도 진단시에는 CA 3세부터 6 혹은 7세까지의 아동에게 다양하게 적용된다 (Walker et. al., 1989). 정상적으로 발달하는 아동은 일반적으로 그들이 낮에 오줌을 통제할 수 있게 된 후 약 1년이나 2년이 지나서 밤에 오줌을 통제하게 되며, 오줌을 통제하는 것은 남아보다 여아가 더 빠르게 성취한다. 그러므로 우리는 유뇨증의 진단이 5세 이상의 여아와 6세 이상의 남아들이 오줌을 싸는 것으로 유보되어져야 한다는 Mackeith, Meadow, Turner (1973) 의 의견에 동의한다.

출 현 율

미국에서의 출현율에 대한 연구는 5세 아동이 15∼20%, 10세 아동이 5%, 12∼14세 아동 약 2%가 유뇨증을 경험한 것으로 나타난다. 대략 15%의 유뇨증 아동들이 각 연령에서 오줌 통제하기를 성취하므로 15세에 이르러서는 오직 1∼2%만이 유뇨증으로 남게 된다. 다른 연구에서는 유뇨증의 자발적 감소비율이 남아보다 여아에게서 더 높게 나타났으며, 이는 특히 4∼6세 사이에 44∼71%정도로 높게 나타났다(Verhulst 등, 1985). 그러므로 유뇨증은 11세 이상의 여아들과 13세 이상의 남아들에게는 보편적인 것이 아니다 (Verhulst 등, 1985).

Walker 등 (1989) 은 야뇨증이 주뇨증보다 더 보편적인 경향이라는 연구를 보고하였다 (Blomfield & Douglas, 1956; Hallagren, 1956). 또한 주뇨증 아동의 50-60%가 야뇨증도 가지고 있다 (Hallagren, 1956).

야뇨증에는 유전적 요소들이 관계된 것으로 나타난다. Bakwin (1973) 에 의하면, 부모 모두가 유뇨증의 병력을 가지고 있을 때는 아동의 77%가 유뇨증이며, 한 쪽 부모에게만 유뇨증의 병력이 있을 때에는 아동의 44%가, 부모 모두 유뇨증 병력을 가지고 있지 않을 때에는 오직 15%의 아동만이 유뇨증이 있다. 이러한 자료는 유뇨증을 경험한 부모들의 화장실 훈련방법이나 오줌을 싸는 것에 대한 잠재적인 높은 인내 수준들을 무시한 것이다.

유뇨증 아동 대부분에게서 정서적 혹은 행동상의 문제가 나타난다기 보다는 오히려 정서장애를 가진 아동에게서 유뇨증이 더욱 빈번히 나타난다 (Shaffer, 1973). 가정불화와 같은 고도의 불안 혹은 불안한 일상사들이 아동에게 유뇨증을 일으킬 수도 있으나 유뇨증의 출현이 반드시 정신병리를 나타내는 것은 아니다(Douglas, 1973). 아동이 화장실 훈련을 하고 있거나 막 완수했을 때인 2∼4세 경에 나타날 수 있는 긴장은 종종 불완전한 화장실 훈련을 일으킬 수 있으며 그로 인해 유뇨증이 생길 수도 있다 (Walker 등, 1989). 유뇨증은 지능이 정상이건 아니건 간에 발달적으로 지연된 청소년과 공공시설에 수용된 아동에게서 더욱 많이 나타난다 (Moffatt, 1989).

원 인 론

유뇨증에 대한 사정과 치료에 직접적인 관계가 있으므로 유뇨증에 관한 두 가지의 원인론--기질론과 학습론--에 대해 간략히 기술하겠다.

<기질론>

실제로 기질적 유뇨증은 아동의 1 - 3%로 매우 낮게 나타난다(Forsythe & Redmond, 1974). 명백하게 확인된 기질적 원인은 여러가지 만성질병등의 선천적인 중추신경장애 등으로 추정되고 있다 (Walker 등, 1989). 덧붙여서 야뇨증의 발병학에 관한 여러 이론들이 의학적 치료의 세가지 목표를 이끌어 냈다; 수면기제, 방광 혹은 요도 괄약근, 이뇨 (오줌의 증가 혹은 과대한 분비)(Norgaard, Ritting, & Djurhuus, 1989).

Norgaard 등 (1989) 은 유뇨증 아동에 관한 광범위한 연구를 통해 ⑴ 이러한 아동들은 방광의 부피가 낮에는 정상적이다, ⑵ 꽉 찬 방광은 오줌을 나오게 하는데 필수적이다, ⑶ 오줌은 특정 수면 단계에서 나오지 않았다, ⑷ 유뇨 당시 혹은 그 이전에 어떠한 특정 수면 유형은 없다, 라는 것을 발견했다. 그러므로 잠깨는 약을 사용하거나 신체적인 증상이 없음에도 불구하고 비경련성 방광을 조절하기 위해 약을 사용하는 것은 아무런 이론적 근거가 없는 것이다. 우울증에 보편적으로 사용되는 항우울제는 야뇨증에 자주 처방된다; 사실 PDR (Physicians' Desk Reference: 의사 약제 편람, 1990) 에서는 아동 유뇨증 치료에 대해 다루었다. 그러나 여기서는 놀랍게도 유뇨증 치료에 항우울제를 사용하는 것은 이론적 근거가 없다고 보았다. 이것은 항우울제를 복용한 일부 성인에게서 부적 효과로써 요폐가 일어난 것을 일시적으로 관찰한 것에 근거한 것일 수 있다. 그러나, 항우울제로 유뇨증을 치료한 아동에게서는 요폐는 거의 일어나지 않았다. PDR에서는 아동의 유뇨증 치료에 항우울제를 계속 복용시키는 것이 해롭다고 하며 항우울제 사용에 대한 명백한 이론적 근거가 없고 항우울제가 유뇨증 치료에 비효과적이라는 많은 관찰사례들이 주어지고 있다.

Norgaard 등 (1989) 의 연구는 정상아동의 경우에 항이뇨성 호르몬액이 밤동안에는 증가하나 유뇨증 아동은 고정적인 항이뇨성 호르몬액을 가졌다는 것을 나타낸다. 야뇨증 아동이 밤에 오줌을 싸는 것은 밤동안에 바소프레신액이 증가되지 않기 때문인 것 같다. 바소프레신의 화학적 합성물인 디스모프레신은 밤동안에 생기는 많은 양의 오줌을 감소시키는데 사용되어져 왔다. 일부 연구에서는 디스모프레신이 야뇨증을 감소시킬 것이라고 했으나 커다란 효과는 없었다 (Klauber, 1989; Norgaard 등, 1989). 디스모프레신으로 치료받은 환자에 대한 연구를 보면 약을 중지시킨 후의 퇴행률이 높았으며 특히 디스모프레신을 점진적으로 줄이지 않았을 경우 퇴행률이 높다는 것을 알 수 있다 (Miller, Goldberg, & Atkin, 1989). 이는 디스모프레신을 사용한 치료가 단기간의 치료일 경우나 혹은 응급시에, 혹은 특별한 경우에는 도움이 될 수도 있다는 것을 나타내고 있다 (Klauber, 1989).

<학습론>

학습론은 유뇨증을 습관의 결여, 부적절한 학습경험, 부적합한 강화가능성으로 인해 복합적인 배뇨반사통제 학습에 실패한 것이라고 간주한다. 부분적으로, 이러한 반사는 방광벽 내부에 있는 압박근의 수축에 따라 방광의 좁혀지는 지점과 요도가 시작되는 곳 사이에 있는 내부괄약근과 외부괄약근이 이완되는 것을 포함한다. 치료는 방광이 찼을 때를 인식하고 옷을 벗는 것등과 같은 정확한 반응과 소변을 보기 위한 선행기술을 가르치는데 촛점을 둔다. 중재는 야뇨증에 70-90%의 성공률을 보이는 가장 효율적인 장기 치료로 인식되고 있는 학습이론에 기초한다 (Walker 등, 1989). 이러한 것들이 야뇨증 치료에 대한 이 단원의 중심을 이룬다. 이러한 치료법에 관한 상세한 논의를 하기에 앞서 야뇨증의 사정 (査定) 에 촛점을 맞추어 보겠다.

야뇨증의 사정(査定)

Comprehensive Assessment-to-Intervention System (CAIS) 에 의한 야뇨증의 사정 절차는 다음 단계들을 거친다; 물론 촛점은 야뇨증을 이해하고 다루는데 적절한 정보를 수집하는데 있다.

1단계: 면접의 시작

부모가 아동을 야뇨증이라고 말하는 경우, 임상가는 우선 최근의 의료적인 평가가 있었는지를 판단하여야 한다; 그렇지 않다면, 그러한 평가 (의료적 평가) 부터 수행하여야 한다. 비록 기질적이거나 생리적인 결함의 영향으로 야뇨증이 일어나는 경우는 드물지만, 그러한 결함의 가능성이 차후의 사정과 치료가 시작되기 전에 타진되어야 한다.

기질적인 문제가 없을 경우, 다음으로 임상가는 주요한 정서적 혹은 행동적 문제들의 여부를 타진해 봐야 한다. 이것은 부모들에게 일반적인 질문지나 아동 행동 척도(CBCL; Achenbach & Edelbrock, 1983), Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI; Eyberg & Ross, 1978), 그리고 Parenting Stress Index (PSI; Abidin, 1990) 등과 같은 검사 도구들을 우송하여 행할 수 있다. 또한 부모에게 아동이 잠을 자는 시간과 일어나는 시간 뿐만 아니라 자리에 소변을 본 날과 그렇지 않은 날을 계속 기록하도록 시킨다. 이 기초선 기간동안 아동에게는 기저귀, 두꺼운 속옷, 혹은 고무 바지 등과 같은 방수 의복을 입히지 않아야 한다. 부모들은 아동이 잠자리에 들기 전에 소변을 보았는지를, 가능하다면 하룻밤 내내 매 2∼3시간 마다 체크해야 한다. 보통 7일 정도 기록하면 충분하리라 생각된다. 이러한 정보를 계속 기록할 수 있는 서식을 보내는 것은 적절한 자료를 얻기 위한 더욱 확실한 방법이 될 수 있다. 면접을 시작하기 전에 임상가는 이러한 모든 정보를 회수하고 미리 검토해 두어야 한다.

단계 2: 부모와 아동 면접

우리는 나이에 관계없이 부모와의 첫 면접에 아동을 함께 참가시킬 것을 추천한다. 야뇨증의 치료는 아동의 많은 협조를 필요로 하며, 치료 프로그램에 대한 아동의 관심의 수준이 파악되어야 한다. 더우기, 아동들은 부모가 잘 알지 못하고 있는 문제에 관한 정보를 나누어 가지고 있는 경우도 종종 있다 (예, 아동들은 방뇨 직전이나 직후에 깬다는 것을 알고 있거나 방광에 (소변의) 분출을 요구하는 압박감을 느낀다는 것을 알고 있을지도 모른다). Butler, Redfern, 그리고 Forsythe (1990 )는 잠자리가 젖었을 때의 자신의 느낌, 잠자리에서 방뇨하지 않아야 한다는 것의 중요성, 그리고 행동의 변화에 대한 저항 등에 관해 아동과 면접할 것을 지지하고 있다. 6∼14세 아동 55명을 대상으로 한 연구에서, 아동이 야뇨를 심리적인 문제를 가진것으로 지각하는 것 (즉, 사회적, 정서적 그리고 부모의 온정적인 반응), 행동변화에 대하여 저항하지 않는 것 등이 성공적인 치료와 연합되었다. 이와는 대조적으로, 잠자리에 소변을 보는 것을 비심리적인 문제를 가진 것으로 지각하고 (예, 나쁜 냄새, 시트를 가는 것), 변화에 저항하는 아동의 치료는 성공적이지 못했다. 심리적 관점을 취하는 능력은 나이에 따라 발달적으로 증가하여서 아동이 나이가 들어갈수록 치료가 더욱 효과적이다. 그러나, 이러한 자료들이, 아직 심리적 관점을 갖지 못하는 6·7세 아동에게 치료가 제공되면 안된다는 것을 의미하는 것은 아니다. 아동이 변화에 대해 저항적이지 않고, 야뇨증세를 멈추고 싶어 하며, 적극적인 가족을 가졌다면, 치료가 성공할 수 있는 기회는 보장된 것이다.

초기의 면접동안 임상가는 특히 다음과 같은 정보를 주의해서 수집해야 한다:

1. 다른 행동적 발달적 문제는 없는가? 다른 문제들이 있는지 알아보기 위해서는 검사도구들 사용할 수 있다. 반항적 행동이나 불순종과 같은 문제들은 야뇨증치료를 방해할 수 있으며, 따라서 우선적으로 다루어져야 한다. Doleys (1978) 는 또한 임상가들이 어둠이나 화장실에 대한 공포 같은 문제들에 주의할 것을 권고하고 있는데, 이것은 아동이 밤에 화장실을 사용하기를 꺼리게 되는 원인이 될 수도 있다. 심각한 정신병리적인 신호가 있을 경우에는 이러한 문제들 (정신병리적인 문제들) 이 더 깊이있게 평가되고 가능한 한 치료되어질 때까지 야뇨증의 치료를 연기하는 것이 좋다.

2. 그 아동의 배뇨습관과 실금 (失禁) 의 과거사와 현재상태는 어떠한가? 이러한 행동들의 특성에 대한 질문들에는 다음 내용이 포함되어야 한다; ⒜ 야간의 방뇨 뿐만 아니라 주간의 방뇨에 대한 정보 (횟수, 시간, 양), ⒝ 간헐적이거나 매일매일 일어나는 실금 (횟수, 선재 (先在), 결과), ⒞ 일차적 혹은 이차적 상태 (실금직전의 시간과 환경) 그리고 ⒟ 최초의 화장실 훈련과정 때의 연령, 방법 그리고 환경, 아동이 심한 실금으로 계속 젖어 있을 경우, 그 아동이 선행기술을 학습하였는지에 대해 특별한 주의를 기울여야 한다.

3. 실금에 관련된 가족사가 있는가? 장애가 있었던 가족사를 가지고 있는 아동들 사이에서는 야뇨증의 빈도가 증가되는 경우가 있으므로, 이는 매우 중요한 문제이다. 그러한 가족사는 치료를 방해하지는 않지만, 그 문제에 대한 현재의 치료와 전에 사용되었던 방법들에 대한 부모의 태도에 영향을 미칠 수 있다 (예, 그들은 너무 방임적이거나 격앙되어있지는 않은가?).

4. 그 문제점의 환경적인 맥락은 어떠한가? 환경적인 조건--최근의 예기치 못했던, 혹은 계속되는 스트레스성의 생활; 취침 습관들; 취침준비; 아동과 화장실의 인접정도; 집의 기온; 그리고 의복 등--은 야뇨증의 잠재적인 원인에 대한 정보와 프로그램을 수행하는데 일어날 수 있는 잠재적인 문제들에 관한 정보를 준다.

5. 부모는 어떻게 그 문제를 다루어 왔는가? 치료에 있어서의 이전의 시도에 대한 정보는 매우 자세하게 수집되어져야 한다. 종종 이러한 시도들은 짧은 기간이나 비조직적인 방식으로 이루어진다. 부모에게 이전에 사용되었던 기술들의 유용성에 관한 정보를 주는 것과 함께 왜 어떤 기법들은 성공적이지 못했는가를 알려주는 것도 중요하다. 화장실 훈련에 관한 부모의 태도, 그것을 어떻게 다룰 것인가에 대한 갈등, 그리고 치료 프로그램을 계속 따르려는 그들의 의지가 이 때에 평가되어져야 한다.

6. 왜 지금 부모들이 도움을 요청하는가? 어떤 다른 시간보다 왜 지금 부모들이 도움을 찾고 있는가에 대한 이유를 찾아내는 것은 그 문제와 잠재적인 치료에의 불순종에 대한 그들의 태도에 관한 정보를 제공해 준다. 부모는 치료프로그램의 성패를 좌우하는 결정적인 요인이며, 그들의 태도, 신념, 그리고 치료 접근법의 수용 등은 치료에 착수하기 전에 주의 깊게 고려되어져야 한다 (Doley & Dolce,1982).

7. 그 문제에 관해 아동은 어떻게 느끼고 있는가? 그 문제의 해결에 대한 아동의 관심이 평가되어져야 한다. 그것은 부모의 협조만큼 중요한 것이기 때문이다. Butler 등 (1990) 다음과 같은 질문들을 사용하여 잠자리에서 오줌을 싸는 것을 멈추는 것의 가치에 대한 아동의 이해를 판단하였다: (1) "이부자리에 오줌을 싸면 무엇이 나쁠까?" (2) "옷이 젖어 있지 않으면 무엇이 좋을까?" (3) "몸이 말라 있으면 어떤 차이가 생길까?" 그리고 (4)"매일밤 오줌을 싸지 않으면 어떠한 변화가 있을 거라고 생각하니?" 변화에 대한 저항을 판단하기 위한 질문들에는 "몸이 말라 있을 때 무슨 문제라도 생기니?" 와 "이부자리에다 오줌을 싸면 뭐가 좋으니?" 등이 해당된다. 후자의 질문에 대해 한 아동은 "그 냄새가 강도를 쫓아낼 거예요!" 라고 대답하기도 하였다.

단계3:행동의 관찰

면접기간 동안 아동과 부모의 상호작용의 관찰은 치료동안 아동에게 주어지는 부모의 지원을 판단하는데 유용하다. 게다가, 아동이 그 대화에 어떻게 반응하는가는 치료에 대한 관심과/이나 그 아동의 협조를 이끌어내는데 필요한 단계들에 대한 정보를 제공해 줄 수 있다.

단계4:부가적인 평가

부가적인 심리적 평가는 평가 과정 동안 다른 문제들이 자명해 질 때에만 필요한 것이다.

단계5:건강 전문가와 협조

생리적인 문제를 제거하기 위해서는 의료적인 평가가 처음의 면접이 시작되기 전에 수행되어져야 한다.

단계6:검사결과의 분석과 치료 지침들

평가 단계들을 따를 때, 임상가들에게는 아동의 발달과 그 발달과정에 야뇨증을 맞추는 방법에 대하여 부모와 정보를 나누는 것이 중요하다. 임상가에 대한 아동과 부모의 신뢰와 치료과정에서의 협조가 그 문제에 대한 그들의 이해에 달려 있기 때문에 이것은 매우 중요하다. 야뇨증의 특성과 가능한 원인에 대해 부모와 아동과 함께 이야기하고, 그들은 치료지침을 위한 원리들을 제공해주어야 한다. 이 과정들은 종종 이전에 시도되었던 방법의 가치와 왜 그것들이 효과를 가져오지 못했는가에 대한 설명을 제공한다.

야뇨증의 치료

유뇨증은 대부분 나이를 먹음에 따라 간단하게 낫는 문제이다. 그런데, 유뇨증은 치료할 필요가 있는가?

많은 유뇨증 아동은 정서적 문제를 갖지 않지만, 유뇨증 치료를 받으러 오는 아동들이 종종 유뇨증이 없는 아동에 비해서 많은 걱정과 낮은 자존심을 갖는 것으로 발견된다. 아동의 유뇨증이 성공적으로 치유되면, 이런 곤란한 문제들도 개선된다.

모든 것을 고려했을 때, 유뇨증에 대한 치료는 제공되어야 하지만, 단지 아동과 가족이 도움을 요청하고 치료 프로그램에 충분히 협조할 준비가 되어있을 때만 실시되어야 한다. 유뇨증의 문제가 있을 때, 처음에 많은 부모들이 소아과의사에게서 도움을 요청한다. 그렇지만, 의사들은 약물 (특히, 이미프라민), 유체 제한 (fluid restriction), 보상, 안심시키기 (reassurance) 같은 제한된 효과를 갖는 방법을 처방하는 경향이 있다 ; 몇몇은 아동이 목욕탕안에서 잠자게 하는 것 같은 다소 처벌적인 방법을 제안하는 것으로 알려져 있다.

행동 수정 절차가 가장 높은 치료율과 가장 낮은 재발율을 같는 것으로 보고됨(Foxman, Valdez, & Brock., 1986) 에도 불구하고 미국 기초 생활 관련 의사(primary care physician) 의 5%이하만이 이 방법을 추천하고 있다.

대조적으로 의사의 32-50%가 제한된 효과를 갖는 약물 요법을 처방한다(Rushton, 1989). 의사들은 행동요법이 너무 비용이 많이 들고 실행하는데 많은 시간을 요구하기 때문에 사용하지 않는다고 한다. 그러나 실제로는 행동요법이 비용이 더욱 적게 들며 시간도 그렇게 많이 필요하지 않다 (Miller et al, 1989). 즉, 의사들이 행동 요법을 사용하지 않을 적절한 이유가 없다. 오히려, 문제는 전문적인 훈련의 차이인 것 같다. 의사들에게 행동요법의 유용성을 알리고 그들에게 이런 프로그램의 성공에 대하여 피드백을 주는 것이 행동적 치료에 대한 의사의 추천을 증가시키는데 도움이 될 것이다.

소변 경보기의 사용

유뇨증을 다루기 위한 [소변 경보기] 나 [bell과 pad법] 이 일찌기 1904년(Pfaundler, 1904) 에 제기되었지만, Mowrer와 Mowrer (1938) 의 논문 출판을 따라서 유명해졌다. 그 뒤의 새로운 모델은 아동의 속팬츠의 가랑이에 부착되고 작은 손목시계형 장치에 연결되는 금속 스냅 (metal snaps) 을 사용한다. 이것은 아동의 손목에 채워지거나 잠옷의 어깨에 부착될 수 있다. 소변이 스냅 사이의 전기적 회로를 발생시키고, 그것이 손목의 부저를 울린다. 이러한 손목시계형은 편이성과 신뢰성이 가장 뛰어나다.더구나, Forsythe와 Butler (1989) 는 이런 형태의 알람이 보다 전통적인 벨과 패드 형 경보기보다 신속한 초기 요실금 없는 날(dry night rate) 을 성취시킨다고 했다.

Mowrer와 Mowrer (1938) 은 근본적으로 [벨과 패드 법] 이 고전적 조건화 이론에 근거하는 것으로 개념화했다. 여기서, 방광 팽창의 감각이 경보기의 소리와 연합되고, 결국 방광 팽창이 아동이 깨는 단서가 되고 오줌을 누기 위하여 화장실에 가게 된다는 것이다. 그렇지만, 이러한 개념화가 실제로 무엇이 발생하는지는 반영해 주지 못하는 것 같다. 이 방법을 사용한 대부분의 아동들은 결국 옷을 적시거나 화장실에 갈려고 깨는 일 없이 밤에 잠을 자게 되기 때문이다. Lovibond (1964) 는 조작적 이론이 이 학습과정을 더 잘 설명한다고 제안했다. 아동은 오줌을 유지한 채 밤동안 자거나, 경보가 울리기 전에 깨어 화장실을 사용하는 것에 의해 혐오적인 경보를 피하게 된다. 부모나 치료자로부터의 정적강화 같은 다른 요인들도 치료에 중요한 역할을 하는 것 같다.

Butler, Brewin과 Forsythe (1988) 은 형제의 야유가 오줌경보기를 사용한 성공적 치료결과에 연합되어 있다고 발견했다. Butler등 (1990) 은 이런 발견을 재증명하지는 못했지만, 이런 연구결과는 지원적인 가정 환경이 효과적인 치료에 보다 도움이 된다는 것을 나타낸다.

Walker 등 (1989) 은 1960-1975사이의 연구결과를 보고했는데, 사례의 70-90%가 성공이었다.

치료 6개월 이내의 재발율은 41%로 높은 편이었지만, 더 단기간의 재치료는 이들 사례의 60%이상의 성공적인 재조건화를 만들었다 (Doleys,1978).

많은 연구가 재발율이 과잉학습 (Young & Morgan,1972) 에 의해 그리고 dryness 후 간헐계획에 따라 경보기를 사용하는 것에 의해 의미있게 줄어들 수 있다고 보고했다 (Jehu, Morgan, & Jones, 1977).

평가하는 동안 모여진 정보는 임상가가 치료상의 잠재적 문제 (무관심한 아동, 유뇨증의 강력한 가족사) 를 지도하게 하고 치료에 가능한 반응을 지적할 수 있게 한다.

오줌경보체제의 경험적으로 증명된 효과와 시행의 편이, 비교적 낮은 비율을 바탕으로, 이 방법으로 유뇨증에 대한 모든 치료를 시작할 수 있다.

처음 2주 동안의 자료는 아동의 Wetting Pattern에 대한 중요한 정보를 제공해준다.

경험적으로 볼 때 (Walker 등, 1989) 젖는 부위 (Wet Spots) 의 크기와 수 (The number of wets per night) 는 처음 2주 동안에 줄어들고, 다음 2주간의 간헐적인 Dry night를 지나서 6-8주가 지나면 지속적인 Dryness를 얻을 수 있다. 평가과정에 모인 정보와 함께 이런 자료는 임상가에게 잠재된 문제를 알려주고 치료프로그램을 안내하게 한다.

추가적인 치료 전략

보 상

일반적으로 경보 시스템과 함께 유형의 보상을 사용하는 것은 필요하지 않다.

일반적으로 부모의 칭찬이나 치료자의 편지로 충분하다. 그렇지만 더 어린 아동에게는 그들이 프로그램을 잘 따르는 밤마다 별표 (토큰 강화물) 를 주고 실금을 하지 않는 날마다 그들의 노력을 칭찬하면서 예쁜 스티카를 주는 것은 도움이 된다.

몇몇 부모들은 아동이 프로그램을 성공적으로 완수했을 때 더 잘 수 있게 해 주는것 (sleepover) 같은 사회적 보상을 제공한다.

소변 유지 (urine retention) 와 괄약근 통제 연습

Walker 등 (1989) 은 소변 유지와 괄약근 통제 훈련에 대한 좋은 개관을 하고 있다. 이러한 기법들은 아동이 배뇨 반사에 대한 통제력을 얻고 기능적인 방광 용량을 증가시키는 것을 돕기 위하여 사용된다. "기능적 방광 용량" 이란 방광의 실제적 크기보다는 배설하려는 충동없이 소변의 양을 유지하는 방광의 능력을 나타낸다. 많은 유뇨증 아동은 증가되는 배설 빈도를 일으키는 작은 기능적 방광 용량을 갖고 있다. 그러나, 방광 용량을 증가시키는 것이 유뇨증을 제거하기에 필요한 일이지만 단지 그것만으로는 충분하지 않다 (Doleys, 1978). 그렇지만, 밤에 옷을 적시는 빈도나 깨는 빈도가 기대되는 만큼 줄어들지 않으면, 소변 유지 훈련이 도움이 될 수 있다. 이 훈련은 아동에게 주는 액체량을 증가시키고 배설 욕구가 발생할 때, 가능한한 오래 배뇨를 참게 하는 것을 포함한다. 훈련에 의해, 아동은 몇 분에서 몇 시간까지도 참을 수 있다.Walker (1978) 는 아동이 액체를 너무 많이 먹거나 1-2시간 이상이나 소변을 참도록 해서는 안된다고 주의시킨다.

괄약근을 강화하고 방광 용량을 증가시키기 위하여 사용되어져 온 또 하나의 기법은 괄약근 통제 훈련이다. 이것은 아동이 배뇨할 때 소변의 흐름을 시작하고 멈추는 연습을 하게 하는 것을 포함한다. Walker (1978) 는 아동이 각 배뇨시 이것을 3-5회 정도 하게 하고 이 연습에 대한 보상을 제공할 것을 추천하고 있다.

Dry Bed Training(DBT)

유뇨증에 대하여 얘기할 때, Azrin, Sneed, & Foxx(1974)의 DBT 접근을 빼놓을 수는 없다. 여러해 동안,이 방법은 많은 변화를 겪었지만, 기본적으로 아동의 유뇨증 치료를 위한 조작적 조건화 원리의 적용을 포함한다 : (1)소변을 참는 데 대한 긍정적 강화; (2)소변 유지 통제 훈련; (3) (반복적으로 잠자리에서 나와 화장실에 가는 것 같은) 정적 연습; (4)밤에 깨기; (5)충분한 청결 훈련; (6)부정적 강화; (7)가벼운 처벌 (부모의 꾸중); (8)가족의 지원; 그리고, (9)소변 경보기. 이 프로그램은 많은 연구의 초점이 되어왔다. Bollard 와 Nettlebeck (1982) 은 이 프로그램의 다양한 구성요소들을 비교하여 독립적으로 의미있는 결과를 낳은 유일한 구성 요소는 소변 경보기였다고 결론지었다. 다른 구성요소의 효과는 소변 경보기에 부가적인 것이었다. 그래서, 소변 경보기만으로 기대했던 만큼 효과가 없다면, 치료자는 DBT의 어떤 부분이 개별 아동의 치료 프로그램에 추가되어야 하는지 생각해야 한다 (Azrin, Theines-Hontos, & Besalel-Azrin, 1979).

참고문헌

Schroeder, C.S. & Gordon, B. N. (1991), Assessment and treatment of chlidhood problems, N.Y:Guilford Press.