1. 머리글
혈액을 만드는 세포의 이식에는 1)골수이식, 2)말초혈모세포이식, 3)제대혈모세포 이식이 있으며, 1) 2) 3)을 합해서 조혈모세포이식이라고 합니다. 따라서 일반적으로 골수이식이라는 용어가 통용되지만 이하에서는 더 정확한 표현인 조혈모세포이식이라고 기술하기로 합니다.
2. 조혈모세포란
혈액 속에는 적혈구, 백혈구, 혈소판의 세 종류 혈구가 있습니다. 혈구에는 수명이 있으며 우리 몸 속에서 끊임없이 새로 만들어집니다. 일정한 혈구 수를 유지하기 위해서는 항상 새로운 혈구의 공급이 필요한데, 이의 공급원이 되는 것이 골수 중의 조혈모세포입니다. 이 세포는 이 세 가지 혈구의 근원이 되며, 그런 의미에서 어머니에 비유해서 조혈모세포라고 부르게 되었습니다. 이 세포가 끊임없이 분열해서 적혈구, 백혈구, 혈소판이 되기 때문에 혈구는 항상 일정한 수를 유지하게 됩니다. 조혈모세포는 화학요법(항암제의 투여) 후나 백혈구의 증식을 일으키는 과립구자극인자의 투여 후에는 혈액 속으로 흘러들어 온다는 사실이 알려져 있으며, 이것을 말초혈조혈모세포라고 부릅니다. 또 제대혈(배꼽의 탯줄의 혈액) 속에도 조혈모세포가 있으며 이것은 제대혈모세포라고 부릅니다.
3. 조혈모세포 이식의 목적과 종류
조혈모세포이식에는 다음의 두 가지 목적이 있습니다.1) 타인으로부터 정상적인 조혈모세포를 제공받아 백혈병 환자의 골수를 정상적인 골수로 치환하기 위해서, 2) 자기자신의 조혈모세포를 사용하며 강력한 항종양요법에 의한 골수독성(백혈구감소 등 골수에 대한 부작용)을 경감하기 위해서, 타인으로부터 조혈모세포를 제공받아 실행하는 이식을 「동종조혈모세포이식」이라고 부르며 대부분 골수를 사용합니다. 이것을 일명「동종골수이식」이라합니다. 동종골수이식에는 백혈구형이 일치하는 형제나 친척의 골수를 이식하는 「혈연자간골수이식」과 백혈구형이 일치하는 가족이 아닌 타인의 골수를 이식하는 「비혈연자간골수이식」이 있습니다. 혈연자간 골수이식의 특별한 경우로서 일란성쌍생아로부터의 이식이 있어 이것을 「동계골수이식」이라고 부릅니다. 타인의 말초혈모세포나 제대혈모세포를 사용한 이식은 아직 연구단계입니다. 타인으로부터 말초혈모세포를 채취할 경우에는 제공자에게 특수한 약품을 사용합니다만 그 장기적인 부작용이 아직 불명확합니다. 또 제대혈이식은 출산시에 태반에서 혈액을 채취해 보존해 두다가 그것을 사용하여 이식하는 것입니다. 형제지간 또는 제대혈 은행을 통해서 하지만 어느 정도의 세포수가 좋은지 등의 점이 아직 명확하지 않습니다. 자기자신의 조혈모세포를 사용한 이식은 「자가조혈모세포이식」이라고 부르며 그 중에서 골수를 사용하는 경우를 「자가골수이식」이라고, 말초혈모세포를 사용하는 경우를 「자가말초조혈모세포이식」이라고 합니다. 또 이 두 가지를 병용하는 경우도 있습니다. 이 「자가조혈모세포이식」은 이식이라고 해도 자신의 골수나 혈액을 사용하는 것이기 때문에 일반적인 동종 이식과는 다릅니다.
4. 동종골수 이식이 가능한 백혈구형
동종이식이 가능한지 불가능한지를 결정하는 것은 백혈구 표면에 나타나 있는 인간백혈구항원(HLA)입니다. 이것은 적혈구형(A, B, AB, O형)과는 전혀 관계가 없으므로 적혈구형이 서로 달라도 HLA의 검사 결과에 따라 이식이 가능합니다. 또 성별과도 관계가 없습니다.
5. 조혈모세포 이식의 적응
조혈모세포이식의 적응은 병의 종류, 전신상태, 제공자의 유무, 이 세 가지를 보고 판단합니다. (1) 병의 종류
1) 급성백혈병 (자세한 내용은 「급성골수성백혈병」항목을 참조해 주십시오.) - 제1관해기에서 예후불량인자를 가지는(화학요법으로는 장기 생존을 기대할 수 없는) 경우
- 증상이 완화되지 않는 경우에는 HLA가 일치하는 혈연자가 있는 경우
- 제2관해기 이후의 관해기
2) 만성골수성백혈병 (자세한 내용은 「만성골수성백혈병」항목을 참조해 주십시오.) - 만성기
- 연령에 따라서는 화학요법(인터페론)의 효과를 고려
3) 골수이형성증후군 (자세한 내용은 「골수이형성증후군」항목을 참조해 주십시오.) 4) 악성림프종 (자세한 내용은 「악성림프종」항목을 참조해 주십시오.) - 재발한 경우
- 최초의 화학요법에서 반응이 좋지 않았던 경우
- 예후가 나빠지리라고 사전에 예상되는 악성림프종
5) 다발성골수종 (자세한 내용은「다발성골수종」항목을 참조해 주십시오.)
6) 재생불량성빈혈 7) 유방암 - 수술 후 증례 중, 림프절 전이가 많아 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 경우
- 재발 유방암
8) 그 밖의 암 - 배세포종과 같이 대량의 항암제가 상당히 효과적인 것
9) 선천적인 유전성질환 (2) 전신상태 - 연령이 비교적 젊을 것(대략45세 이하)
- 만성골수성백혈병, 골수이형성증후군의 경우 대략 50세 까지
- 감염증이 없을 것
- 조혈모세포이식에 지장을 주는 장기장해가 없을 것
이상의 모든 조건을 충족해야 할 필요가 있습니다. 그러나 이것은 어디까지나 원칙으로, 특히 연령의 상한선은 높아지고 있습니다. (3) 제공자
HLA가 일치한 제공자도 혈연자와 비혈연자 사이에는 그 성공율에 차이가 있으며, 혈연자가 더 성공율이 높기 때문에 이상에서 열거한 1, 2의 조건을 생각해서 판단합니다.
6. 조혈모세포를 채취하는 방법
골수를 채취하는 경우와 말초혈모세포를 채취하는 경우가 있습니다. (1) 골수채취
골수를 제공하는 분은 3-4일 동안 입원할 필요가 있습니다. 골수를 채취할 때에는 전신마취 혹은 척수마취를 해야 합니다. 양측의 장골(엉덩이 뼈)에 등 쪽에서 바늘을 꽂아 골수 속에 있는 혈액(골수액)을 한번에 수ml씩 50회 이상에 걸쳐 채취합니다. 소요시간은 약1시간정도인데, 앞쪽에서 채취하기도 하며 그런 경우에는 두 배의 시간이 소요됩니다. 보통 다음날에는 정상적으로 활동할 수 있습니다. 채취 후에 통증과 열이 나는 경우가 있습니다만 퇴원할 때까지는 완쾌됩니다. 골수액의 채취는 혈액을 뽑아 내는 것이기 때문에 수혈을 필요로 합니다. 그 때문에 제공자는 사전에 자신의 혈액을 1주일에서 3주일 전에 채취해 두었다가 나중에 그것을 수혈합니다. 채취하는 골수는 골수전체의 극히 일부이고 또한 곧 재생되기 때문에 몸에는 전혀 지장이 없습니다. (2) 말초혈모세포채취
말초혈을 채취할 경우에는 말초혈모세포를 증식시키는 약을 5일 이상 동안 주사한 후, 혈액성분분리장치를 사용해 말초혈액을 채취합니다. 이 기계는 혈액중에서 필요한 성분만을 분리할 수 있게 해주는 장치로서 말초혈모세포가 포함되어있는 성분을 제외한 적혈구 등을 다시 몸 속에 투여할 수 있습니다. 이런 경우에는 수혈이 필요 없습니다. 바늘을 2개 꽂아 한쪽에서는 혈액을 채취하고, 다른 한쪽에서는 말초혈모세포를 분리하고 남은 혈액성분을 돌려보내는 것이지요. 소요되는 시간은 약 2-3시간입니다.
7. 조혈모세포 이식의 방법 (1) 대량화학요법과 무균실 격리
이식하기 전에 항암제를 대량으로 투여합니다. 전신에 방사선을 쏘이는 경우도 있습니다. 이 때문에 전신에서 조혈작용이 억제되며 그 결과 감염에 대항하는 백혈구가 적어지므로 그 동안에는 무균실 속에서 지내면서 외부로부터의 감염을 예방합니다. 무균실 속에서는 입 안, 위장, 심지어는 항문까지 살균하고 백혈구가 감소했을 때의 감염을 예방합니다. 또 호흡에 의한 폐의 감염을 예방합니다. 항암제나 방사선 때문에 서서히 혈구가 줄며 혈소판, 적혈구의 수혈이 필요하게 됩니다. (2) 조혈모세포주입
동종조혈모세포이식의 경우 이식을 받는 사람과 제공자 적혈구형의 일치 여부에 따라 방법이 다소 달라집니다. 완전히 일치하는 경우는 수혈과 마찬가지로 제공자로부터 채취한 수백ml에서 1000ml의 골수액을 점적 주사합니다. 적혈구형이 다른 경우는 다양한 처리를 한 후에 마찬가지로 점적 주사합니다. 자가조혈모세포이식에서는 얼려둔 혈액성분을 침대 곁에서 녹인 직후에 점적 주사합니다. 세포를 살려 둔 채로 얼리기 위해 체액을 가하기 때문에 그 냄새가 느껴지는 경우도 있습니다. (3) 회복
개인차이가 있습니다만 어떤 치료를 했는지, 또 이식한 세포의 종류와 양이 어떠한지에 따라 이식하는 날까지 이식 받는 사람의 백혈구 수는 0에 가까워집니다. 이식한 세포가 당장 백혈구를 만들어내는 것은 아니기 때문에 이식한 후에도 당분간은 백혈구가 적어집니다. 약20일이 지나면 백혈구 수가 증가하므로 그 시점에서 무균실에서 나갈 수 있게 됩니다. 혈소판, 적혈구의 수혈 횟수도 서서히 줄어 나중에는 수혈할 필요가 없어집니다. 완전히 식사를 할 수 있게 되면 퇴원할 수 있습니다. 이식은 완료된 것입니다만 실제로는 당분간 나른함이 계속되며 완전히 회복되는 데에는 최소한 반년 정도가 걸립니다. 또 백혈구가 늘어도 그 활동이 부실하여 각종 감염, 특히 바이러스성 감염에 걸리기 쉬운 상태가 계속됩니다. 그리고 뒤에서 언급할 GVHD의 예방과 치료, 재발의 조기발견을 위해서 퇴원 후에도 병원에서 정기적인 검사를 받을 필요가 있습니다. 매우 드문 일이기는 합니다만 이식한 조혈모세포가 활동하지 않아 혈구의 수가 증가하지 않거나, 처음에만 증가하다가 없어져 버리는 경우가 있습니다. 그런 경우에는 다시 조혈모세포를 투여하거나 약을 사용합니다. (4) 합병증 , 부작용과 그 예방
동종이식, 자가이식에 공통되는 주된 합병증은 대량화학요법과 방사선요법에서 오는 부작용과 감염입니다. 대량화학요법과 방사선요법의 부작용에는 일반적인 화학요법과 방사선요법의 부작용과 유형이 같고 정도가 심한 것과, 그것과는 전혀 다른 부작용이 있습니다. 개개의 치료 스케쥴에 따라 다릅니다만 구역질, 식욕 부진은 흔히 있는 부작용입니다. 동종이식에서는 HLA가 완전히 맞는 것이 아니기 때문에 그 차이를 인식한 이식된 세포가 이식 받은 몸을 공격하는 일이 있습니다. 이것을 GVHD(이식편대숙주병)이라고 부르며 약으로 예방할 필요가 있습니다. 많은 경우 메토트렉세이트와 사이크로스폴린이라는 면역억제제를 사용합니다. 이식 전날부터 최소한 반년 정도는 필요하며 심한 경우 수년에 걸쳐 필요한 경우도 있습니다. 이에는 급성과 만성이 있어 급성GVHD는 이식후 3개월 안에 발생하기 쉽고 피부나 점막의 염증이나 붉어짐, 간장장애, 설사가 주된 증상입니다. 만성GVHD는 3개월 이후에 나타나며 점막염, 결막염, 타액의 감소, 식욕부진, 체중감소, 간장장애, 폐염, 관절통이 발생합니다.
8. 이식의 성공률, 부작용률, 성과
적응 부분에서 언급한 바와 같이 병의 종류, 상태, 제공자의 종류에 의해 달라집니다. 주치의에게 물어보아 주십시오.
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